Korrekciója a mellékhatások antivirális terápia krónikus virális hepatitis C,
Korrekciója a mellékhatások antivirális terápia krónikus virális hepatitis C
A cikk megvilágított saját tapasztalatai egyidejű antivirális terápia krónikus hepatitis C (előállítására pegilezett interferon alfa-2a (Pegasys) ribavirinnel kombinálva (Copegus)). Képviseli a taktika a beteg, figyelembe véve a negatív mellékhatások a kezelés.
krónikus hepatitis C, antivirális terápia, autoimmun pajzsmirigy-gyulladás.
Beteg B. 43 év, megfigyelhető a klinikai Gastroenterology katonai Medical Klinikai Központ a központi régióban a HM Ukrajna (Vinnitsa) a diagnózis a krónikus hepatitis C-vírus (HCV-RNS poz. 1b genotípus, virémiát volt 1,4 x 10 6 kópia / ml ), a minimális aktivitás.
A 18. héten a kezelés jegyezni fokozatos csökkenése hemoglobin a kiindulási értékhez képest 142 g / l és 100 g / l, amellyel összefüggésben nevezték ki rekombináns eritropoietin (Recormon) dózisban 100 NE / kg hetente 3-szor N / K-ig stabil növeli a hemoglobin szint (akár 120 g / l) 22 hetes kezelés. Amint a 46. héten a kezelés miatt neutropenia adagolási peginterferon alfa-2a-ra csökkent 135 mikrogramm.
A készítmény a betegnek a HTP határoztuk pajzsmirigy állapotát: pajzsmirigy ultrahang, becslését T3 hormon szintjét. T4. pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) és a pajzsmirigy-peroxidáz antitestek (ATP). Megkezdése előtt a kezelést, és 12 hetes OEM minden paraméter a normális határok között. Azonban, miután a 24 hetes kezelés a beteg volt a növekedés a szint ATP - 28,0 IU / ml (5-ször normál). Ebben a tekintetben a beteget említett konzultáció az endokrinológus. Az ultrahang a pajzsmirigy, kismértékű növekedést a pajzsmirigy méretének, diffúz csökkenti annak echogenicitást. Bármilyen klinikai megnyilvánulásai autoimmun thyreoiditis derült. Úgy döntött, hogy továbbra is az OEM havi monitorozása pajzsmirigy állapotát.
Egy hónappal később (28. hét kezelés után) a beteg aggódik érzés néhány nyelési nehézség. A tapintással pajzsmirigy kissé fájdalmas szimmetrikusan megnagyobbodott, sűrű összhang „durvasága” a felület. Az ultrahang a pajzsmirigy - anélkül, hogy lényeges dinamikáját. Hormonális Állapot: szintje a T3 - 4,9 pmmol / l (a normál tartomány), T4 - 4.4 pmmol / l (2-szer alacsonyabb, mint a norma), TTG - 21,0 IU / ml (5-ször normál) ATP - 111,2 NE / ml (20-szor magasabb, mint a normál). Tünete hypothyreosis voltak jelen. HTP folyamatos kiegészítés L-tiroxin dózisban 1 100 mg naponta egyszer. A beteg vett L-tiroxin zárókupak HTP dózis (a 28., hogy 48 hetes beleértve). Klinikailag, a beteg állapota kielégítő volt. pajzsmirigyhormon-aktivitással mutatók szinten maradt rögzített időszakra 7 hónapos kezelés során. Az adagolás befejezése HTP Ltiroxin kezelést folytatták az egy hónapot, majd törölték miatt normalizálására laboratóriumi mutatói a pajzsmirigy állapotát.
A teljes időtartama az OEM 48 hét volt. Az adatok összehasonlítása morfológiai vizsgálata májbiopszia kapott előtt és után 2 héttel a lezárás HTP szignifikáns pozitív dinamika. Jelentős csökkenést súlyossága limfomakrofagalnoy beszivárgása portá, eltűnése nyiroktüszők és kis intralobularis gócok nekrózis. Az fokú fibrózis a portá változatlan maradt.
Miután elvégezte a OEM havi monitorozása transzamináz szint a normál tartományban, 6, 12, 18 és 24. hónapos HCV-RNS a vérben észlelt.
A megvitatása a fenti esetben hangsúlyozni kell, hogy a krónikus HCV-fertőzés terápia egyik legégetőbb probléma a modern orvostudomány. [1] Ma a krónikus virális májbetegségek kombinációjának alkalmazásával IFN-α és nukleozid-analógok [2-6]. HTP alapján krónikus hepatitis C interferon-α (IFN-α), amely vírusellenes és immunstimuláns hatású kombinálva antifibrotikus és anti-tumor hatását. Joining molekula IFN-α nagy inert molekula polietilén-glikol jelentősen lassítja a clearance a gyógyszer a szervezetből, biztosítva állandóságának a koncentrációja a vérben egy hétig (pegilált IFN-α), és ennek eredményeként, jelentősebb eredményeket a modern HTP. Jellemző nukleozid egy ribavirinanalógon, amely közvetlenül érinti az életciklus vírusok, továbbá immunmoduláló hatása. Ez a kombináció alkalmaztunk OEM betegünk.
Ugyanakkor, az IFN-α és ribavirin dózis-függő jellemző és számos káros reakciók miatt, amely a betegek 5% hulladékkezelő korai szakaszában, míg a betegek 20% -ánál nem vezetnek annak végén. Ezt figyelembe kell venni az OEM, figyelmeztető miatt megjelenése szegény beteg betartását OEM (félbeszakítani, a dózis csökkentése vagy teljes megszüntetését kezelés).
IFN-α leggyakrabban társított az influenza-szerű szindróma. Ebben az esetben a klinikai megfigyelhető volt, a beteg az első 1,5 hónap. Általában ezek a tünetek csökkennek az első hónapban az OEM. A gyakorlatban, a szindrómát megfelelően korrigált elegendő folyadékbevitel a beadás napján, akkor ajánlott beadását Pegasys a második felében a nap, valamint a vétel, beleértve a megelőző, paracetamolt (0,5-1 g után 5 órával az injekció után).
Ha az OEM-ek emésztési zavar, hasmenés, fogyás, hajhullás, neurológiai és mentális egészség (depresszió) kezelésére. A beteg hányinger, étvágytalanság. Diszpepszia általában maguktól eltűnnek, és éppen ez történt a fenti esetben. E mellékhatások a betegek ezen nem tartják a depresszió, amely általában akkor fordul elő, hogy a 12. heti kezelés után. Depresszió fordul elő több mint egyharmada a betegek, és legfeljebb 1% -a lehet vonni megpróbálja öngyilkosságot. Javítás ezen állapot bevonását igényli a pszichiáter és pszichológus idejére az OEM. Az egyik lehetőség a kezelés a paroxetin alkalmazását (szerotonin reuptake inhibitor) dózisban 20 mg 1 alkalommal naponta (reggel). Óvatosan kell eljárni, ha hozzárendelése más antidepresszánsok, mivel sokan közülük lépni a májenzim-rendszer (citokróm P-450), és csökkentheti a minősége a kísérő terápia és számának növelése „nem reagálók” a végén a HTP.
Ennek eredményeként, a antiproliferatív hatása IFN-α és a kialakulását a perifériás vérsejtek kifejlesztett antitestek leuko- és thrombocytopenia, anaemia kevesebb. A fejlesztés a leukopénia befolyásolja IFN-α (a csökkenés a granulociták kevesebb, mint 500 sejt / ul) a kábítószer felborult. Ezt enyhe neutropenia kimutatták tranziens (hét) csökkentett dózisú peginterferon alfa-2a betegünkben.
A kritikus thrombocytopenia mutatja vérlemezke szint alatt 25 ezer / ml. Ugyanakkor, thrombocytopenia - a leggyakoribb elváltozás a vér rendszer figyelhető meg a HCV-fertőzés miatt a közvetlen gátló hatása a vírus szaporodik a progenitor vérképző sejtek, a vérlemezkék termelődését a csontvelőben. Figyelhető meg, ha a HCV-fertőzés thrombocytopenia gondos értékelés (az első helyen - a kizárás egy autoimmun mechanizmus) és szelektív megközelítés a kezelésre. Irodalmi adatok azt mutatják, a lehetőségét, hogy egy pozitív hatása ellen HTP thrombocytopenia, krónikus hepatitis C-alkalmazva egy kiválasztott terápia esetekben nehezen kezelhetők korábbi kortikoszteroid terápia [7]. Azokban az esetekben, a súlyos myelosuppressio IFN-α kezelés lehet használni a kolónia-stimuláló faktor (filgrasztim molgrastim).
Ribavirin okoz jóindulatú hemolízis, ami volt megfigyelhető 30% -ánál. ribavirin kell szakítani, ha a hemoglobin csökken a 85 g / l, sebességgel 85-100 g / l ribavirin dózis csökken 2-szer. Szívbetegségben hatóanyag felborult, amikor a hemoglobin koncentráció kisebb, mint 120 g / l. A fejlesztés a vérszegénység lehetséges használata rekombináns eritropoietin, ezáltal elkerülve a csökkentése a ribavirin dózis 80% -ánál. A beteg miatt jelentős csökkenése hemoglobin nevezték Recormon.
Prediction az esetleges mellékhatások alapján ismert kockázati tényező a citopénia át HTP krónikus hepatitis C: jelenléte májzsugorodás; forrás hemoglobin szint a nők alatt 120 g / l, a férfiaknál - kevesebb, mint 130 g / l; csökken a hemoglobin koncentráció a 2. hetes kezelést több mint 20 g / l; kezdetben alacsony vérlemezkeszám (kevesebb, mint 110 ezer / ml); hemolitikus anémia vagy jelenléte hemoglobinopathies történelem; renális diszfunkció és mtsai. megelőzése ezen komplikációk HTP beadjuk a nagy dózisú E-vitamin és C az arány 25-28 mg / kg / nap.
Az egyik legkevésbé szabályozott az orvosi szakirodalomban, van egy kérdés a különböző autoimmun jelenségek előforduló hátterében az OEM, ahonnan a leggyakrabban jegyezni pajzsmirigy elváltozás. Szerint a különböző vizsgálatok, az előfordulási gyakorisága az autoimmun thyroiditis hidroxitriptofánt 2,5-42% [8]. Úgy véljük, hogy a hepatitis C-vírus is szerepet játszhat, mint az egyik kiváltó ok az autoimmun pajzsmirigygyulladás. Talán, krónikus virális fertőzések gyakori látens formában, nyilvánul hatása alatt interferon.
A jelenléte autoimmun pajzsmirigygyulladás pajzsmirigy kompenzált funkció nem tekinthető abszolút ellenjavallat a OEM. Ugyanakkor, az orvos tévesen értelmezi a tünetek a krónikus hepatitis C-manifesztációk és mellékhatások HTP (gyengeség, fáradtság, álmosság, és így tovább.), Mint a klinikai tünetek a hypothyreosis. Felhívjuk a figyelmet arra a tényre, hogy amellett, hogy növelné antitestek termelését a pajzsmirigy, az IFN-α is van egy közvetlen gátló hatása szintézise és szekréciója a pajzsmirigy hormonok.
Sajnos, a gyakorlatban, növeli az antitest-titer és pajzsmirigyműködést csökkenése pajzsmirigyhormon-szintet a leggyakoribb oka a hibás terminációs HTP és hosszabb kezelés a endokrinológus körülbelül pajzsmirigy-rendellenességek.
Természetesen, kapó betegek a HTP kell folyamatos orvosi felügyelet a klinikai és biokémiai vérvizsgálattal, vizeletvizsgálat, a tanulmány a spektrumát immun vizsgálatok, pajzsmirigy-hormon (1 3 havonta, a patológia havi) végző pajzsmirigy ultrahang (1 per 6 hónappal a patológia - 1 3 havonta). Amikor képező hypothyreosis (csökkentése T4 és TSH szintje emelkedik) szükséges konzultációs endokrinológus, orientálása a sajátosságait krónikus vírusos hepatitis C és a jellemzők HTP. Amint azt a klinikai például szubsztitúciós terápia L-tiroxin, hogy stabilizálják az állam a pajzsmirigy, és továbbra HTP. Ezt követően lehet a dózisokat az L-tiroxin.
Az elmúlt évtizedben intenzív vizsgálat hatékonyságát tényezők HTP kimutatták, hogy a kezelés szükséges bizonyított időtartama és adagja gyógyszerek adott beteg számára. Egy fontos feltétel ebben az esetben -, hogy kövesse az előírt kezelés, elkerülve a felesleges kihagyott adagok. A fenti klinikai eset azt mutatja, hogy annak szükségességét, hogy alaposan értékelni a változásokat a beteg állapotának alatt HTP. Amellett, hogy az ismert mellékhatásait HTP adott klinikai eset, odafigyelünk, miközben a beteg abban az esetben komplikációk, mint például autoimmun pajzsmirigy. Időben korrekciója mellékhatások lehetővé teszi, hogy növelje a részesülő betegek száma megfelelő adag gyógyszert a kezelés, és biztosítsa az optimális kezelés időtartama. Ez azért fontos, mert a szuboptimális adag gyógyszert, és a rövid terápiás hozzájárul a rezisztens HTP formáinak krónikus vírusos hepatitis C, amely szükségessé tenné a későbbi kúrát megismételjük.